【陳廣得醫師】疤痕治療與處置－群英整形外科診所

疤痕，是傷口造成後非常難以避免的結果。疤痕的形成，不但影響外觀，
部份肥厚疤痕本身的疼痛更甚至會影響到生活品質。根據國外文獻的統計，
約有39%~68% 的病人在手術後手術傷口會形成肥厚性疤痕，
而在燒燙傷傷口更有高達33%~91%的機會傷口在癒合後會形成肥厚性疤痕或蟹足腫。
既然疤痕是受傷後無可避免的結果，認識疤痕形成的成因，
減少容易形成肥厚性疤痕的危險因子，了解傷口癒合後疤痕的照顧，
以減低形成肥厚性疤痕與蟹足腫的機會對消費大眾是很重要的。

疤痕的成因

在組織學上，皮膚組織分為表皮層與下面的真皮層。表皮層很薄，真皮層較厚，
真皮層裡由許多排列整齊的膠原蛋白所構成，可以說是皮膚的地基。
我們可以把皮膚組織比擬成一面牆，表皮層就好比是鋪在牆面的壁紙，
而真皮層就是下面的水泥。傷口就好比是在牆上敲出的一個凹洞，
把這凹洞修復得先水泥填平(真皮層)，在重新鋪上壁紙(表皮層)才會好看。
不過在傷口癒合的過程中，若真皮層膠原蛋白修復填補的不夠太凹或過多太凸，
往往就會造成凹陷性疤痕或肥厚性疤痕甚至蟹足腫。

學理上，只要傷口深度深及真皮層，就會影響到膠原蛋白的修復，
就有機會在癒合後形成疤痕。表皮層有多薄呢? 不同部位的表皮厚度不一樣。
眼皮部位最薄，只有約 0.1 毫米。而手掌和腳底，因為要承受長期的摩擦，
所以較厚，約 0.7 毫米，大約是三四張紙的厚度。也就是說，
只要傷口深度超過幾毫米的厚度，就有機會造成疤痕。

從組織學的觀點來看，疤痕的形成，疤痕明不明顯，與傷口癒合的過程有關。
傷口的癒合分為三個時期：

發炎期(Inflammatory phase)：
當傷口出現後的幾秒鐘內，發炎反應就開始啟動。
許多白血球，血小板聚集至傷口處，
主要的作用為止血並抵禦因表皮破損後傷口部位所帶來的病菌。
增生期(Proliferative phase)：
傷口形成後的第三天開始，纖維母細胞開始合成許多膠原蛋白(collagen)。
增生期所描述的就是許多膠原蛋白的增生，
並開始堆積在傷口的底部成為以後的真皮層。
真皮層的膠原蛋白堆積修復，地基打好之後，
表皮細胞才會從傷口周圍向中央增生爬行，傷口才會癒合。
重塑期(Remodeling phase)：
增生期所增生的膠原蛋白排列是非常凌亂的，
所以此時期的疤痕往往是肥厚，看起來很紅，摸起來硬硬的。
第三周開始，這些排列凌亂的膠原蛋白開始慢慢會重新代謝，
重新排列整齊，整個過程約需3~6個月。

由上可知，真皮層膠原蛋白修復的程度，
排列整齊與否，決定了一個傷口癒合後的疤痕明顯與否。

影響疤痕的因素

體質：疤痕的形成，病患本身的體質也有相當大的關係。一般而言，東方人比西方人的體質更容易形成肥厚性疤痕或蟹足腫。而同樣是東方人，每個人對疤痕的體質也不同。
深度：如前所述，只要傷及真皮層就有機會形成疤痕。深度越深，疤痕就可能越明顯。
張力：傷口承受張力拉力越大，疤痕越明顯。
部位：前胸後背軀幹部位的傷口，比較容易會形成肥厚性疤痕甚至蟹足腫。而在關節活動部位的疤痕，由於活動的關係，傷口疤痕長期處於張力拉扯的，所以一段時間後往往疤痕會變寬。
感染：傷口癒合過程中出現感染，會延長發炎期的時間，進而干擾增生期膠原蛋白的排列，甚至有可能因感染加深深度。
方向：傷口的方向越平行於皮膚皺摺紋路的走向，張力越小，疤痕越不明顯。且疤痕可藏於皮膚皺摺處。反之，傷口垂直於皺摺紋路走向，癒合後的疤痕越明顯，且易造成攣縮。所以很多手術尤其是美容手術的刀口設計上都會盡量平行皮膚皺摺紋路走向。
手術縫合技巧：縫合的技巧手法很重要，是將來疤痕明顯與否的決定性因素。整型外科醫師將傷口不同的組織層次一層層對齊，細膩縫合可讓疤痕外觀的明顯程度降至最低。
拆線時機：原則上，縫線滯留超過10~14天以上，表皮細胞就會順著線孔爬行增生進去，而留下永久的縫線痕跡，所以遵從醫師指示拆線的時機很重要。一般頸部、顏面部位一些張力小的部位傷口建議5~7天即可拆線。四肢軀幹部位原則上10~14天即可拆線。

預防及改善疤痕的方法

疤痕的預防，從傷口的照顧開始。遵從醫師指示服藥及換藥照顧傷口，以避免傷口的發炎感染。切勿擅自塗抹中、草藥或道聽塗說的偏方。臨床上常碰到一些病人為了想要讓傷口加速癒合，聽信偏方塗抹中、草藥反而導致傷口惡化。不但整個癒合治療時間拖的更長，發炎過後所形成的疤痕也往往更為明顯。

此外針對一些表皮磨損或潰瘍性的傷口照護，目前最新的觀念是適度的讓傷口保持濕潤狀態比乾燥狀態更能促進組織增生及傷口癒合。所以針對這一類的傷口，可以考慮使用人工皮敷料來縮短傷口癒合的時間，傷口越快癒合，疤痕越不明顯。

關於疤痕的改善與治療方法有很多，依疤痕形成時間不同可分為兩大類：

新疤(New scar)的治療：所謂新疤，指的是傷口癒合好後六個月內的疤痕。前文敘述過，六個月內是膠原蛋白重新排列的重塑期。此時期的疤痕具有很高的可塑性，也就是說，原本初期較肥厚明顯的疤痕經過適當的照顧在這一階段會慢慢軟化，會變得越來越不明顯。這一階段的疤痕照護包括：疤痕按摩、貼美容膠帶、貼矽膠片、穿彈性衣、類固醇注射、雷射退紅、以及目前最新的疤痕矽膠凝膠塗抹使用。矽膠的應用於疤痕治療上已經有很長的一段時間。過去所謂的疤痕貼片，指的就是矽膠片。矽膠這成份對於皮膚疤痕組織透過一些特殊但是目前尚不完全清楚的機轉，有顯著抑制疤痕增生，改善疤痕狀況的效果。矽膠貼片在肥厚性疤痕的預防與修復的使用已有很久的歷史了。不過，在使用上確有其不方便性。包括:無法在毛髮處傷口疤痕的使用，有些人不適應出現過敏濕疹，在一些關節活動處不易黏貼，在一些活動度高的部位例如上眼皮，嘴唇附近的疤痕無法使用等等…塗抹式的矽膠凝膠，比較起來使用上就方便許多。且有越來越多的臨床文獻研究報告(Plastic and Reconstructive Surgery 2005;116:1013. Aesthetic Plastic Surgery 2007;31:183. Aesthetic Plastic Surgery 2007;31:495. Aesthetic Plastic Surgery 2008;32:82) 顯示，塗抹式的矽膠凝膠對於疤痕抑制的效果與矽膠貼片比較起來絲毫不遜色，是病患可以考慮使用的另一種選擇。上述一些疤痕照護的辦法包括：疤痕按摩、貼美容膠帶、貼矽膠片、穿彈性衣、塗抹疤痕凝膠等等… 最好於傷口癒合後，疤痕形成的初期就開始使用，並且最好能持續至少3~6個月，才能達到最佳的效果。不過一般大眾還是要有一個觀念，無論上述任何一種「除疤」的方法，都沒有辦法把疤痕「完全消除」，只能改善與淡化疤痕，讓疤痕就視覺上看起來比較不明顯。

舊疤(Old scar)的治療：一般而言，超過一年以上的疤痕組織就「定型」了。這個時期對於疤痕可以解決的方法不多，不外乎:雷射汽化式磨皮、類固醇注射、手術修疤。針對微微凸起的成熟疤痕，可以考慮使用雷射將凸起的疤痕表皮氣化，讓表皮變的平整，視覺上就會有淡化疤痕的效果。針對肥厚性的疤痕或是蟹足腫，也可以考慮於疤痕內注射類固醇，可讓肥厚性的疤痕或蟹足腫變軟，變平，也會改善蟹足腫所引起的疤痕疼痛。然而，類固醇的注射並不會改善疤痕的寬度，過度的類固醇注射也會造成皮膚組織過薄，皮膚黑色素減少(hypopigmentation)顏色變過白，以及皮下微血管增生擴張。一些不規則形狀，或是過寬明顯的疤痕也可以考慮以外科手術方式修疤，讓疤痕變窄變的比較不明顯。

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